Autor kwestionariusza: Marcin Drabek
Poniższy kwestionariusz dotyczy sytuacji nieprzyjemnych, przykrych, których mogłeś/aś doświadczyć w swoim miejscu pracy, a których wolałbyś/abyś uniknąć. Wymieniono w nim szereg zachowań, z którymi mogłeś/aś się spotkać ze strony swoich współpracowników lub przełożonych. Niektóre pytania mogą wydawać się zbyt osobiste, ale pamiętaj, że ANKIETA JEST ANONIMOWA, a poniższe pytania zostały tak przygotowane, aby lepiej zrozumieć sytuację panującą w Twoim środowisku pracy.
Odpowiedź twierdząca (1 punkt i powyżej), przy którymkolwiek twierdzeniu, oznacza, że miało miejsce zjawisko molestowania ze względu na płeć. Ogólnie, im wyższy wynik w kwestionariuszu lub skali, tym większe jest zagrożenie molestowaniem w postaci częstszego doświadczania poszczególnych zachowań lub doświadczania ich w bardziej różnorodnych formach.